신경성형술 보험금 불가? 대처 방법 및 해결법
" 신경성형술 보험금 불가?"대처 및 해결 방법
허리 통증으로 병원에 가면 흔히 도수치료나 물리치료를 받으라고 권유받습니다. 그런데, 통증이 계속되고 일상생활이 힘들 정도가 되면 그 이상의 치료를 고민하게 되죠. 이때 병원에서 제안하는 방법 중 하나가 '신경성형술'입니다. 마취 부담이 적고 시술 시간도 짧으며 고령자도 부담 없이 받을 수 있어 많은 환자들이 선택하고 있습니다. 그런데 시술 후 입원을 했다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 경우가 늘고 있습니다. 병원에서는 입원을 권했고, 보험사에선 과잉진료로 본다며 보험금을 지급하지 않는데요. 그 사이에 낀 소비자만 난감하고 억울한 상황을 겪고 있는 거죠.
1. 신경성형술, 어떤 시술이길래?
신경성형술은 허리 통증이나 디스크 환자에게 자주 권유되는 시술 중 하나입니다. 이 시술은 허리나 다리 통증을 유발하는 염증 부위에 카테터를 넣고 약물을 주입해 통증을 완화하는 방식인데요. 전신마취 없이도 가능한 데다 회복이 빠르고, 노년층에게도 부담이 적다는 장점이 있어 최근 들어 그 시행 건수가 크게 증가하고 있습니다. 특히 수술이 어려운 고령자나 기존 치료로 효과를 보지 못한 환자들에게는 상당히 유용한 치료법입니다.
하지만 문제는 이 신경성형술이 '비급여' 항목이라는 점입니다. 건강보험이 적용되지 않기 때문에 병원마다 가격이 천차만별입니다. 건강보험심사평가원에 따르면 병원에 따라 신경성형술 시술비는 20만 원에서 최대 380만 원까지 차이 난다고 해요. 이처럼 시술 가격이 들쑥날쑥하고, 입원 여부 또한 병원마다 권고 기준이 다르다 보니 보험금 지급 여부에서도 분쟁이 생기는 겁니다.
2. 왜 보험금 지급이 거부될까?
최근 가장 빈번하게 발생하는 분쟁 사례는 "시술 후 입원했지만 보험금이 나오지 않는다"는 경우입니다. 많은 환자분들이 통증이 심하거나 거동이 불편해 병원의 권유로 입원치료를 받는데, 보험사는 이 입원이 "치료의 직접 목적이 아닌 경과 관찰이나 통원 불편 해소를 위한 것"이라며 보험금 지급을 거절합니다.
실제로 침대 모서리에 허리를 부딪힌 후 추간판 장애 진단을 받고 신경성형술을 받았고, 의사의 권유로 11일간 입원 치료를 받았지만 보험사는 실사를 나온 후 입원 필요성을 인정할 수 없다며 보험금 지급을 보류했습니다. 의사에게 입원을 권유받아 입원했지만 보험사에서는 의료자문 절차를 내세우며 보험금 지급을 거절하고 있습니다.
이러한 문제의 핵심은 '입원이 치료의 직접 목적이었는지 여부'입니다. 보험사 입장에서는 입원 자체가 정당하다고 인정할 만한 객관적인 의학적 근거가 있어야 한다는 겁니다. 하지만 소비자 입장에서는 분명 의사의 권유에 따라 입원했고, 통증도 극심했는데 그걸 어떻게 증명하느냐는 억울함이 남습니다.
3. 소비자 입장에서 억울하지 않으려면?
보험금을 받기 위해 무조건 싸워야 하는 시대라면, 우리는 준비를 철저히 해야 합니다. 우선 중요한 건 의료기록의 확보입니다. 단순히 의사의 구두 권유가 아닌, 진료기록부나 의무기록에 "입원이 필요하다"는 표현이 정확하게 기재되어 있어야 보험금 분쟁에서 유리한 고지를 점할 수 있습니다.
그다음은 입원 사유의 명확성입니다. 입원 이유가 단순히 "불편하다", "경과를 보고 싶다"는 정도로는 보험금이 나오기 어렵습니다. 반드시 '중증 통증 조절', '보행 불가 상태', '24시간 관찰 필요' 등과 같은 구체적이고 임상적인 이유가 기록되어야 합니다.
또 하나는 사전 보험사 확인입니다. 병원에서 시술이나 입원을 권유받았을 경우, 보험사에 미리 연락해 해당 상황에서 실손보험 청구가 가능한지를 확인받는 것도 좋은 방법입니다. 가능하다면 녹취나 문자로 확인을 남겨두면 나중에 분쟁이 생겼을 때 활용할 수 있겠죠.
마지막으로는 의사의 소견서를 꼼꼼히 요청하는 것입니다. 시술 목적, 입원 필요성, 통증의 정도 등에 대해 상세히 적힌 소견서를 요청해서 보험사 제출용으로 함께 청구하시는 걸 추천드립니다.
4. 보험사와 다툼이 생겼다면 어떻게 해야 할까요?
보험금 청구를 했는데 보험사가 지급을 거부하거나 미루고 있다면, 그냥 넘어가지 마시고 다음 절차들을 밟아 보시는 걸 권해드립니다.
첫 번째는 금융감독원 민원 제기입니다. 보험사와 직접 다툴 경우 감정이 상하거나 명확한 기준 없이 논쟁이 길어지기 쉽습니다. 이럴 땐 금융감독원 홈페이지를 통해 민원을 접수하세요. 실손보험 관련 민원은 다수의 사례가 축적돼 있어서, 빠르면 일주일 안에 조사 결과를 받을 수 있습니다.
두 번째는 소비자분쟁조정위원회 이용입니다. 일정 금액 이하의 보험금 분쟁은 이곳에서 조정을 받을 수 있습니다. 조정 결과는 법적 효력까지 가지지는 않지만, 대부분의 보험사는 조정안을 수용합니다.
세 번째는 법률전문가 자문입니다. 보험금 금액이 크거나 보험사와의 입장 차이가 크다면 손해사정사, 보험 전문 변호사의 도움을 받는 것도 고려해 보세요. 특히 의료자문 과정을 요구받았을 때는 신중히 접근하셔야 합니다. 의료자문이란 말은 소비자 입장에선 의심받는 기분이 들 수 있지만, 실제로는 의학적 객관성을 확보하기 위한 절차라는 걸 이해하셔야 해요. 다만 그 결과에 이의가 있다면 정식으로 반박 근거를 마련해 제출할 수도 있습니다.
5. 끝까지 포기하지 말아야 합니다
결국 보험금 분쟁은 정보와 증거 싸움입니다. 보험사 입장에서는 지급 기준을 강화해 부정수급을 막겠다는 논리지만, 그 과정에서 정당한 보험금을 받지 못하는 피해자도 늘어나고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 건 끝까지 포기하지 않고, 절차를 따르며 권리를 주장하는 것입니다.
소비자 입장에선 병원의 말과 보험사의 말 사이에서 혼란스럽고 지치기 마련이지만, 적절한 서류와 준비, 그리고 공식 민원 절차를 통해 문제를 해결할 수 있습니다. 보험은 우리가 아플 때를 대비해서 드는 것인데, 막상 필요할 때 외면받는다면 그 의미가 퇴색되겠죠. 소비자로서의 권리를 잊지 말고, 현명하게 대응하시길 바랍니다.